حقایق ناگفته از حادثه آتش سوزی پالایشگاه تهران/ کارشناسان چه می‌گویند؟
خبرمهم: جمعی از کارشناسان HSE (بهداشت، ایمنی و محیط زیست)، پیرامون ابعاد حادثه پالایشگاه تهران به گفت و گو پرداختند.
به گزارش بخش اجتماعی سایت خبرمهم، آتش سوزی پالایشگاه تهران خوشبختانه با وجود حجم بالای آتش، بدون تلفات جانی پایان یافت، اما بررسی دلایل وقوع این حادثه برای پیشگیری از وقوع حوادث مشابه ضروری است.در همین رابطه، جمعی از کارشناسان HSE (بهداشت، ایمنی و محیط زیست) طی یک جلسه آنلاین، پیرامون ابعاد حادثه پالایشگاه تهران به گفت و گو پرداختند.
تعبیه نشدن زهکش در پالایشگاه برای تخلیه به موقع آب و فوم
آرش بشیری، رئیس اسبق HSE سازمان آتش نشانی تهران در این جلسه گفت: اولین و ساده‌ترین نکته در یک عملیات اطفاء حریق به ویژه در پالایشگاه تهران که به اظهار اغلب آتش نشانان طی ۲۰ سال گذشته چنین حریقی وجود نداشته، شناختن ریسک‌های موجود است.
او افزود: زمانی که حجم بالایی از آب و فوم زیر پای آتش نشان جای شده، اگر یک جرقه کوچک رخ می‌داد قطعا حادثه‌ای مانند پلاسکو رخ می‌داد و پالایشگاه باید برای از بین بردن این ریسک، از قبل زهکشی انجام می‌داد.
این کارشناس ایمنی اظهار کرد: حجم بالایی از مایعات قابل اشتعال و مایعات اطفاء حریق در آن شرایط وجود داشت که امکان پمپاژ آن‌ها میسر نبود، اما به هر حال با اقداماتی که انجام دادند، این مایعات تخلیه شد.
مصرف بالای سوخت در کشور، دلیل تاخیر در تعمیرات اساسی پالایشگاه
در ادامه این جلسه، رضا عرب عامری عضو هیئت مدیره انجمن مشاوران مدیریت ایران و مسئول تیم ارزیابی ریسک پروژه استقرار HSE برای پیمانکاران پالایشگاه تهران نیز بیان کرد: سناریوهای محدود سیستم مدیریت امینی را نمی‌توان با حجم بالای سناریوهای نامحدود در یک پالایشگاه مقایسه کرد. در پالایشگاه تهران سناریوهای بسیار متعددی در حوزه ایمنی مطرح است.
مصطفی اشک ریز از مدیران سابق HSE پالایشگاه تهران و کارشناس ارزیاب ریسک‌های فرآیندی و حریق نیز در تایید سخنان عرب عامری، گفت: در پالایشگاه تهران ۷۵۰ سناریو تعریف شده که برگزاری مانور برای این تعداد از سناریو، در طول یک سال غیرممکن است.
او افزود: در پالایشگاه‌ها در طول یک سال بیش از ۲۰۰ تا ۲۵۰ بار حریق اتفاق می‌افتد که به دلیل کم بودن حجم آن‌ها رسانه‌ای نمی‌شوند، اما گاهی ممکن است حجم حریق بالا رود و مثل حادثه پالایشگاه تهران رسانه‌ای شود.
این کارشناس ایمنی اظهار کرد: با پالایشگاهی طرف هستیم که قدمت حدود ۶۰ ساله دارد و فاقد تجهیزات و امکانات به روز است. این پالایشگاه، جایی است که اگر یک روز واحدی تعطیل شود، باید به تمام ارکان کشور پاسخ داده شود، زیرا روزانه ۸ میلیون لیتر بنزین برای کشور تولید می‌کند.
او ادامه داد: اینجا، جایی است که زمان اورهال یا تعمیرات اساسی را کارشناسان HSE تعیین نمی‌کنند بلکه شرایط اقتصادی و سیاسی روز کشور تعیین می‌کند به همین دلیل اورهال سه ساله به اورهال پنج ساله تبدیل میشود.
اشک ریز بیان کرد: شرایط تئوری با شرایط عملیاتی بسیار متفاوت است؛ در شرایط عملیاتی، می‌بینیم که تک تک ارکان عملیاتی به طور روزانه در تلاش هستند و حریق‌ها را مهار می‌کنند، همانطور که از سال ۹۰ تا امروز، حادثه این طور سنگین آتش سوزی در این پالایشگاه نداشتیم.
او افزود: در این بازه زمانی حدود ۱۱ ساله، به عمر پالایشگاه اضافه شده، اما از نظر ایمنی، رویه یا تجهیز خاصی به این پالایشگاه اضافه نشده و با همان سیستم قدیمی پیش می‌رود. دلیل این مسئله این است که شرایط پالایشگاه تابع مسائل روز دنیا نیست، بلکه تابع مصرف بنزین و گازوئیلی است که در کشور اتفاق می‌افتد.
جنس صنعت نفت با تمام صنایع دیگر در کشور تفاوت دارد
این کارشناس در ادامه گفت: جنس صنعت نفت با تمام صنایع در کشور ما متفاوت است، زیرا متاسفانه ما تمام کشور را با این صنعت پوشش می‌دهیم. اگر آتش سوزی در این پالایشگاه چند روز دیگر ادامه می‌یافت، تاثیر خودش را قطعا در تامین سوخت نشان می‌داد.
او اظهار کرد: این مخازن آتش گرفته، نمونه بارز صنعت نفت ماست که تعداد زیادی از افراد برای حفظ آن تلاش می‌کنند، اما این صنعت آنقدر قدیمی است و آنقدر حجم مصرف بالاست که اصلا فرصتی پیدا نمی‌شود که یک مخزن تخلیه شود و بر روی آن کاری صورت بگیرد.
این فعال حوزه ایمنی گفت: متاسفانه در صنعت نفت آنقدر از مخازن کار کشیده میشود تا خود به خود از بین بروند و در نهایت سازمان محیط زیست در این رابطه شکایت کند؛ همانطور که ۱۲ سال پیش این اتفاق رخ داد و روزانه ۵۰ هزار لیتر مواد نفتی را از روی آب‌های سطحی منطقه ری جمع آوری می‌کردیم. حتی تلویزیون نیز این موضوع را نشان داد که وقتی کشاورزان آب را باز می‌کردند، به جای آب، مواد نفتی می‌آمد.
ممکن بود فاجعه‌ای مانند فاجعه بیروت در تهران رخ دهد!
اشک ریز گفت: به راحتی نمی‌توان تخمین زد که آیا این حجم از آب و فوم برای کنترل مخزن حادثه دیده نیاز بود یا خیر، زیرا این مسائل قابل پیش بینی نیست. بیشترین آبی که مصرف شد برای کاهش دمای مخازن سوخت مایع استفاده شد که اگر این اتفاق نمی‌افتاد، امروز باید در مورد فاجعه‌ای به نام پالایشگاه تهران مانند فاجعه بیروت صحبت می‌کردیم نه فقط یک آتش سوزی.
او تاکید کرد: اگر این آتش سوزی بُعد وسیعی پیدا کرده، به این دلیل است که رسانه‌ای شده است و البته در برخی موارد هم بزرگ نمایی هم شد. مهار و تمام شدن آتش سوزی با این ابعاد طی یک روز کار بسیار سختی است که نیاز به نرم افزار و سخت افزار دارد. به همین دلیل، حجم بالای آبی که آن جا مصرف شد، قطعا نیاز بود و ۹۰ درصد از آن آب برای خنک سازی مخازن LPG استفاده شد.
شروع حادثه از شکستگی خط لوله انتقال گاز مایع داخلی پالایشگاه بود
این مدیر سابق HSE در پالایشگاه تهران تاکید کرد: برای حل مشکلات در درجه اول نگاه مدیریت ارشد، در درجه دوم زیرساخت‌ها باید تغییر کند. همچنین در هر حادثه باید مدیریت صحنه با مدیر حادثه باشد که متاسفانه اکنون این طور نیست. پالایشگاه یاد گرفته که چطور باید یک مخزن را تخلیه کند، اما وقتی مدیریت از این سطح یعنی سطح دو خارج میشود و به سطح سه یعنی مدیریت بحران سپرده میشود، بحران اینجا رخ می‌دهد و پالایشگاه تابع دستورات مدیریت بحران میشود که متاسفانه در حادثه پالایشگاه تهران نیز این اتفاق رخ داد.
او در مورد جزئیات حادثه پالایشگاه تهران گفت: طبق شنیده‌ها از نیروهای واحد عملیات، ابتدا خط لوله اصلی داخلی پالایشگاه برای انتقال گاز مایع به واحد کتیفورمر دچار شکست و آتش سوزی شده و در نهایت انفجار این خط لوله، سبب درگیر شدن مخازنی که نزدیک آن بوده‌اند، شده است.
اتمام چندباره فوم آتش نشانی به دلیل ضعف مدیریتی در فرماندهی حادثه
محسن شنوفی استاد دانشگاه و مجری پروژه مطالعه ارزیابی ریسک حریق (FRA) در واحد‌های آیزوماکس، هیدروژن و کتریفور شمالی پالایشگاه تهران که در عملیات اطفای حریق این پالایشگاه حضور داشته نیز، در این جلسه اظهار کرد: از ساعت ۱۲ شب به بعد، حادثه از مدیریت پالایشگاه خارج شد و به سطح شهر رسید که سبب شد به طور همزمان از ۶ منطقه، ۶ فرمانده حادثه داشته باشیم.
او گفت: نوع اطفای حریق‌های صنعتی، تدافعی است اما اطفاء در حریق‌های شهری، به شیوه تهاجمی صورت می‌گیرد. مشکلی که از ساعت ۱۲ شب به بعد با فرمانده حادثه داشتیم این بود که این فرد تلاش می‌کرد تا حالت تهاجمی را در پالایشگاه انجام دهد.
این کارشناس ایمنی گفت: وقتی حالت تهاجمی می‌گیریم، سریع‌تر امکانات موجود مانند فوم و آب به اتمام می‌رسد. بنابراین، در این حادثه چندین بار در حال مهار حریق بودیم، اما به دلیل کم آمدن فوم، حریق مجددا بر می‌گشت.
فروش برای مدیران پالایشگاه‌ها نسبت به ایمنی در اولویت است!
او ادامه داد: به طور قاطع می‌گویم که پالایشگاه تهران یکی از بهترین پالایشگاه‌های کشور از نظر تجهیزات ایمنی است، اما بحثی که مطرح است این است که ما تجهیزات را می‌خریم، اما برنامه‌ای برای نگهداری و تعمیرات این تجهیزات نداریم.
این کارشناس ایمنی که اکنون در پالایشگاه نفت بِهران فعال است، گفت: ضمن اینکه علاوه بر خرید تجهیزات، نیرو‌ها نیز باید آموزش ببینند؛ هم در پالایشگاه ما و هم در پالایشگاه تهران، نیرو‌ها دوره آموزشی اول را می‌گذرانند، اما برای حضور در دوره‌های بعدی و حرفه‌ای شدن، مدیریت به بهانه نداشتن نیرو و زمان، دیگر حمایت نمی‌کند.
شنوفی ادامه داد: مدیریت عامل در یک پالایشگاه، اعتقاد آن چنانی به ایمنی ندارد بلکه بحث فروش برای آن حرف اول است. وقتی می‌خواهیم fire proofing (نصب تجهیزات ایمنی ضد حریق) را انجام دهیم، مدیریت عامل می‌گوید که در حال تولید این کار را انجام دهید؛ در صورتی که انجام این کار در حین تولید، سبب ایجاد هزینه‌های سرسام آوری میشود که به هیچ نحو مورد موافقت مدیریت قرار نمی‌گیرد.
۶ شِبهه و ۴ مخزن درگیر شده بودند؛ دروغ نگوییم!
این کارشناس حاضر در عملیات اطفاء حریق پالایشگاه تهران ضمن بیان اینکه نباید دروغ بگوییم، گفت: عملیات پالایشگاه تهران بسیار سنگین بود؛ ۶ شِبهه و ۴ مخزن درگیر شده بودند. آب به هیچ وجه برای اطفای این حریق پاسخگو نبود و این حجم بالای آب فقط برای خنک سازی استفاده شد. فرماندهی حادثه تا زمانی که در دست مدیریت پالایشگاه بود، عملکرد فوق العاده‌ای داشت اما پس از آن به مشکل برخورد.
صنعت نفت تاسیسات خود را با چنگ و دندان نگه می‌دارد
در ادامه این جلسه، سهراب ترکیان رئیس HSE و پدافند غیرعامل شرکت نفت و گاز اروندان نیز گفت: نفت تاسیسات خود را با چنگ و دندان نگه می‌دارد. وقتی تاسیساتی ساخته میشود، یک دوره کاری دارد و بعد از آن دوره باید تاسیسات جدیدی ساخته شود، اما به دلیل نبود بودجه و شرایط تحریمی، مجبور هستیم که همان تاسیسات قدیمی را نگه داریم.
مدیران بحران زا؛ بحران ساز‌ترین افراد
او تاکید کرد: بحران ساز‌ترین افراد، همان افراد مدیریت بحران هستند، در زمان وقوع یک بحران، از جا‌های مختلفی تماس می‌گیرند و هر کسی یک کارت نشان می‌دهد و می‌گوید من فلانی ام! در حالی که در صحنه حادثه به جز تیم عملیاتی نباید فرد دیگری حضور داشته باشد. در نهایت هم بعد از تمام شدن حادثه خیلی خوشحال یک عکس دسته جمعی می‌گیرند.
ترکیان گفت: البته مجموعه HSE وزارت نفت در حال حرکت به سمت درس آموزی از حوادث است. مدیری که می‌گوید آموزش هزینه دارد، باید برکنار شود. متاسفانه در کشور ما مدیریت بدون نظر کارشناسان، کار می‌کند همانطور که شرکت فولادی را که برای استان خوزستان طراحی شده بود به استان اصفهان منتقل کردند، بدون اینکه بحران آب اصفهان را در نظر بگیرند. مشکل ما سیاسیون هستند، و گرنه بخش‌های فنی خوب کار می‌کنند.
بیشتر بودن تعداد بی‌سیم به دست‌ها نسبت به تعداد بیل به دست‌ها!
در ادامه این جلسه، امیرحسین کشاورز رئیس کارگروه تدوین قوانین و آئین نامه‌های مواد خطرناک سازمان مدیریت بحران وزارت کشور و مشاور ایمنی صنعت نفت و گاز منطقه اقتصاد انرژی پارس جنوبی اظهار کرد: در زمان تدوین آیین نامه، سعی کردیم که کار را طبق دغدغه‌های وزارت نفت نیز پیش ببریم و در نهایت بر اساس این آیین نامه، متولی تامین ایمنی در تمام صنعت نفت، خود شرکت بهره بردار است، اما هرگاه سطح بحران افزایش پیدا کند، تاکتیک و نحوه برخورد باید تغییر کند و طبیعتا، رویکرد استانی، ملی یا جهانی به خود می‌گیرد.
او افزود: متاسفانه در حوادث این چنینی، تعداد بی‌سیم به دست‌ها بیشتر از بیل به دست‌هاست. این ذات رویکردی است که مسائل ایمنی را سریع‌تر به سطح بالا و مسائل امنیتی می‌کشاند و این مشکلات را ایجاد می‌کند. ساختار مدیریت بحران ما هنوز ضعف دارد و هنوز، طرح ملی آمادگی و پاسخ، طرح کاهش خطر و طرح بازسازی و بازتوانی به سرانجام نرسیده است.
این فعال حوزه HSE گفت: در مورد حجم آب در استاندارد بیان شده که برای اطفاء حریق مخازن در سطح اول باید خنک سازی انجام شود و در سطح بعدی، تخلیه محتویات مخزن و در سطح سوم نیز، اطفاء حریق باید صورت بگیرد. بر اساس استاندارد‌های تعریف شده، در ازای هر متر مربع از سطح مخزن، باید ۱۰ لیتر آب استفاده شود.
دستورالعمل‌ها نباید در حد کاغذ باشد
کوروش طلاوری کارشناس ارشد آموزش ایمنی، آتش نشانی و کنترل محیط در شرکت مناطق نفت‌خیز جنوب نیز در ادامه گفت: اگر می‌خواهیم در صنعت نفت استانداردی رعایت شود، باید استخدام‌ها، آموزش‌ها، مانور‌ها و تجهیزات ما نیز، استاندارد باشد که متاسفانه این طور نیست و بعد از حادثه، آنقدری که مسئولان HSE و آتش نشانی را زیر سوال می‌برند، مدیران منابع انسانی و منابع مالی را زیر سوال نمی‌برند.
او افزود: متاسفانه گاهی از فوم‌هایی استفاده می‌کنیم که در زمان جنگ وارد کشور شده‌اند یعنی هنوز ترجیح می‌دهیم که به جای تولید داخلی، از آن فوم‌ها استفاده کنیم! مشکلات فرآیندی، واگذاری سیستم‌ها به بازرسی‌ها و آموزش‌ها دلیل این مشکلات است و اگر دستورالعمل‌های ما فقط به شکل کاغذ باشد، این قبیل اتفاقات به طور مرتب خواهد افتاد.
می‌توانستیم با یک چهارم نیرو و امکانات آتش را مهار کنیم
در ادامه این جلسه، مصطفی بختیار کارشناس ایمنی شرکت نفت بِهران که در عملیات اطفای حریق پالایشگاه تهران حضور داشته است نیز بیان کرد: از دیدگاه ایمنی فرآیند، تا زمانی که جزئیات حادثه مشخص نشود نمی‌توان زنجیره دلایل حادثه را بررسی کرد. موضوعی که باعث تاسف من بود، این بود که از ۳ جبهه جنوبی، شرقی و غربی، به حریق حمله می‌شد، اما جای نکات بدیهی، خالی بود.
او اظهار کرد: در جبهه شرقی آنقدر از آب زیادی استفاده شده که خودرو‌ها از یک سطحی دیگر نمی‌توانستند جلوتر بروند و دیگر آب و کف مانیتور قبل از رسیدن به حریق، فشار موثر خود را از دست می‌داد. در ضلع شرقی یک هایجنت قرار داشت که اگر می‌توانستیم از آن استفاده کنیم، دیگر نیازی به نزدیک شدن تانکر و خودرو‌ها نبود، اما گویا مشکل فنی داشته است.
این کارشناس گفت: در ضلع غربی تعداد زیادی از افراد تجمع کرده بودند که ممکن بود حادثه‌ای برای آن‌ها پیش بیاید. با توجه به اینکه حجم خوبی از آب و کف وجود داشت، اگر مدیریت درستی نیز وجود می‌داشت، شاید با یک چهارم از نیرو‌ها و امکاناتی که در صحنه حضور پیدا کرده بودند، می‌شد در ساعت‌های اولیه حادثه را کنترل کرد.
ضعف مدیریتی در زمان فوم پاشی، یکی از دلایل تاخیر در اطفای حریق
او ادامه داد: در زمان فوم پاشی یک ضعف مدیریتی جدی که وجود داشت، این بود که یک ماشین آنقدر فوم می‌زد تا تخلیه می‌شد، اما کسی توجه نمی‌کرد که قبل از تمام شدن فوم موجود در این ماشین، ماشین بعدی فوم را نزدیک بیاورد که بلافاصله فوم پاشی را شروع کند. به همین دلیل، پس از اتمام هربار فوم پاشی، مجددا آتش شعله ور می‌شد! در مجموع زحمات بسیار زیادی کشیده شد، اما اگر درست مدیریت می‌شد، سریع‌تر این حادثه به اتمام می‌رسید.
بختیار همچنین اظهار کرد: موضوع عجیب دیگر این بود که فرماندهی میدان، بیشتر در دست آتش نشان‌های شهری بود که به دلیل ماهیت کارشان، خیلی از جنس کار آتش نشانی صنعتی اطلاع نداشتند و جنس کار را درست نمی‌دانستند.
گفتنی است، عصر روز چهارشنبه ۱۲ خرداد ماه ۱۴۰۰ آتش سوزی در پالایشگاه تهران آغاز شد و تاکنون گمانه زنی‌ها در مورد دلیل وقوع این حادثه ادامه دارد اما نکته قابل توجه در نظرات اغلب کارشناسان حوزه ایمنی این است که همگی عقیده دارند، وحدت فرماندهی در چنین حادثه‌ای، کلیدی ترین راهکار برای کنترل آن است.
متاسفانه از نظر اغلب این کارشناسان که برخی از آن‌ها در صحنه آتش سوزی پالایشگاه حضور داشته‌اند، خروج مدیریت حادثه از دست نیروهای متخصص پالایشگاه، یکی از دلایل عمده طولانی شدن روند اطفاء حریق بوده که می‌توانست ضرر جبران ناپذیری را برای کشور به دنبال داشته باشد؛ آن هم در شرایطی که حتی بیژن زنگنه، وزیر نفت نیز در بازدید اضطراری از حادثه پالایشگاه تهران اعلام کرد که همه حتی خود او، باید از مدیر حادثه که تخصص لازم را دارد، فرمانبرداری داشته باشند. /yjc
